1. 申请表须至少在实验前 2 个月提交。审核经过初审-修改-初审-复审-修改-通
过的过程。初审不合格提供修改意见（点击“查看”栏查看意见），课题组
修改后再提交，直到初审合格；复审回复意见后，要求修改直到合格后通过，
进行编号。
2. 实验名称：用科学的语言描述具体科学实验课题。
能合并填写的动物实验要合并申请（如，实验设计和操作相同，但涉及不同
品系、药物的动物实验）。如果该申请的动物实验内容是大课题的一部分，
请填写本部分动物实验附属的小课题的名称。
3. 项目来源及编号：填写项目来源和编号或“自选课题”。
4. 拟实验时间：
a. 由于实验应在伦理审查通过之后开展，所以建议拟实验时间至少在审查申
请后两个月左右；
b. 用时间控件选择；
c. 每次提交时，请检查拟实验时间是否晚于最后一次提交的时间；
d. 拟实验时间须与下方的实验计划相符，避免过长或过短，拟实验时间不超
过 3 年，到期可申请延期。
5. 申请人信息：申请人指填表人。信息要真实全面，不能缺漏，否则表格填写
的问题没办法反馈。（注意英文首字母大写）
6. 实验负责人信息：实验负责人指课题的负责人，一般为导师。信息要完备、
真实。（注意英文首字母大写）
7. 实验人员：
a. 实验人员一定要有资格证号，否则不能通过审查。
b. 实验人随着实验的持续变化，可以有所增加或改变。
8. 本研究的目的、内容、意义，动物实验的目的、拟解决问题及实验策略：要
写明课题的背景、目的、意义，动物实验的必要性，动物实验设计逻辑和拟
解决的问题。（不超过 1000 字）
9. 主要参考文献：小于 5 篇
10. 是否有关联项目通过审核：如实填写，无或有，并备注项目名称，IACUC 编号。
11. 动物来源：请根据实际情况填写；有多个来源的，必须多选。选择依据如下：
繁育中心，指江宁动物房生产部。
五台动物房指来源于已经饲养在五台动物房的动物。
基地共用平台动物房，指江宁动物房（指净化、培育的转基因或基因敲除小
鼠或已经饲养在此的小鼠）。
国内其他饲养繁殖单位指从外购买的动物，例如维通利华。
国外引进指从国外单位引进的动物，例如 Jackson
12. 动物等级：啮齿动物为 SPF 级，大动物为普通级。
13. 动物数量：
a. 注意与下方实验计划基本一致。
b. 如果计划包括配繁，请填写配繁前后所需的总的动物数量。
14. 饲养地点依据实际情况选择。
五台动物房为南京医科大学动物中心峨嵋岭 15 号动物房；
江宁公用平台为江宁校区动物房；
公卫负一楼动物房为公卫学院负一楼动物房。
注意：饲养地点不在本动物中心的情况，如果您的课题是南京医科大学 PI
的课题，需要请对方饲养设施出具伦理审查委托书（委托书包括设施使用许
可证，设施地点，设施类型等基本信息）；如果不是校内 PI，则不接受申请。
15. 饲养设施类型：啮齿类动物饲养必须选择屏障设施，感染类实验须在负压屏
障环境下进行；兔、犬、豚鼠、猴等大动物饲养选择普通设施；特殊品系或
特殊实验要求选择隔离器饲养。
16. 动物实验计划与分组：要写清分组，动物数量，处理方式，处理时间等情况。
包括“分组方式、组名、动物数量、各组具体处理、处理频率和周期、后续
实验及周期、重复情况”。具体解释如下：
具体处理方式：包括配繁、造模、给药、手术等。
处理频率和周期：如，每周 n 次共 n 周；处理 1 次，饲养 n 周后观察模型成
立情况，等等。
后续实验及周期：包括处死提取组织、测血糖血压、成像、其他指标测定等（此处不需要描述具体操作；处死取组织不用写实验频率和周期，只填写处
死的时间点）。
17. 动物实验主要观察指标：指动物实验，非动物取材后生理生化指标。
18. 给药方案：a. 包括药物、注射细胞、麻醉剂等；b. 给药剂量需要同时提供
浓度/细胞量和体积。
19. 标本采集方案：填写内容针对单只动物，包括血液、组织（组织需填写具体
名称）。
例如，采集肝脏，采集方法剖检，采集次数及频率，1 次，采集持续时间不
需填写。
例如，采集血液，采集方法眼眶静脉丛采血，采集次数及频率 5 次，采集量，
每次 0.1ml，采集持续时间不需填写。
例如，采集尿液，采集方法：代谢笼收集，采集次数及频率，1 次，采集量
——，持续时间 24 小时。
20. 手术操作描述各项（术者资质、实验地点、术后护理、疼痛评价）均需填写。
a．若实验后立即处死，实验后的护理可填“无”。
b. 实验地点需要填写具体楼名和房间号。
21. 麻醉与镇痛：
a．麻醉剂种类需合理选择，水合氯醛不可作为麻醉剂使用。
b. 麻醉剂使用剂量需合理。
22. 生命终结标准：建议根据实验情况选择多项标准（勿全选）。例如：肿瘤造
瘤实验要考虑肿瘤的大小、动物承受力， “虚弱（无法进食或饮水）”“实
体瘤的大小超过动物体重的 10%”；手术实验要考虑，“感染，在抗生素治
疗无效并伴随动物全身性不适症状”“ 心血管系统：大失血、已给予一次
输液治疗后仍贫血（低于 20％）”；化学药物刺激实验要考虑“垂死/濒死：
动物在没有麻醉或镇静的状态下，表现精神抑郁伴随体温过低（低于 37℃）
时”
23. 安乐死方法：
a. 如果在动物房饲养，基本都涉及二氧化碳安乐死，需要选上。
b. 注意非必需情况不选择不推荐方法（△或×），若选择要提交必要的理由，由伦理委员会讨论决定。
24. 用 CO2 或其他吸入性气体对动物安乐死时，需准备另一种物理方法，再动物
无意识的状态下，对其进一步安乐死：指在安乐死方法选择中，选择了 CO2
或其他吸入性气体对动物安乐死，则该条款需要选择。
25. 安乐死方法中，用过剂量的药物（如戊巴比妥）对动物实施安乐死时，在给
药 10 分钟后必须再次检测动物的生命体征。指在安乐死方法选择中，选择
了过量麻醉对动物安乐死，则，该条款需要选择。（若选不上，可以尝试勾
除 5.7 选项后重选，再对该项进行操作。）
26. 剩余动物的最终处理 如需选择转给其他课题组，请另作说明。
27. 动物尸体、组织、或体液的最终处理：一般情况下可以选择 1、制作标本和 2、
集中无公害化处理。
28. 动物实验中使用的试剂 指动物实验中（非实验室实验）涉及的试剂。
注射细胞，选择 2 生物制品，填写细胞名称及种属来源
高脂饲料造模，选择 5 其他，填写自制高脂饲料。
抑制剂、激动剂等药物，选择 3 化学品、药品，填写名称。
29. 如对伦理审查有特殊要求，请说明：一般情况填写无，如果有需要避开的委
员可以提出。
30. 文件上传：指上传特殊实验或特殊物资的危害及安全防护措施，例如操作生
物安全二级的病原体，需要上传生物安全报告，生物安全报告包括病原菌来
源、生物安全等级、生物学信息、传播性、易感动物、对消毒剂敏感性、操
作中注意事项及发生溅潵后应急措施、人感染后治疗措施。
31. 请根据初审和复审意见修改，复审通过后下载、打印申请表（请单面打印、
需含 2 份同意书），课题负责人、执行人及合作单位负责人在声明人签字栏
签字，然后连同必要的审查资料递交到动物伦理委员会办公室（其中 1 份同
意书签字盖章后会返给申请者，请尽量回形针装订）江宁动物中心 301 办公
室。联系人：张老师，联系电话: 025-86867156。